HIPAA

La loi américaine HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) a été promulguée par le Congrès américain en 1996. L’un des principaux éléments de cette loi est la création de normes nationales en matière de transactions électroniques et d’identifiants nationaux pour les professionnels de la santé, les régimes d’assurance maladie et les employeurs.

Ces normes ont pour objectif d’améliorer l’efficacité du système de santé nord-américain en y encourageant l’utilisation de l’EDI. Les ensembles de transactions EDI de la loi HIPAA sont basés sur la norme X12 et les principaux types de messages sont décrits ci-dessous :

Ensemble de transactions EDI Health Care Claim (837)

Ensemble utilisé pour transmettre ou demander des informations sur la facturation des frais médicaux, ou les deux, sauf pour les demandes de paiement de pharmacie (voir EDI Retail Pharmacy Claim Transaction). Ces messages peuvent être envoyés par des prestataires de soins de santé à des établissements payeurs, directement ou via des intermédiaires et des centres de gestion. Ils peuvent également servir à transmettre des demandes de paiement de frais médicaux et des informations de facturation entre des établissements payeurs possédant plusieurs missions en matière de règlement si une coordination des prestations est nécessaire ou entre des établissements payeurs et des agences règlementaires afin d’assurer le suivi de la prestation, de la facturation et/ou du paiement de soins médicaux dans un segment spécifique de la santé/de l’assurance.

Par exemple, un établissement régional de santé mentale peut demander à ce que toutes les demandes de paiement de frais médicaux, tous les prestataires et tous les régimes d’assurance-maladie transmettant électroniquement des demandes de paiement de soins médicaux utilisent l’ensemble de transactions « 837 Health Care Claim: Professional » pour transmettre leurs demandes. À cause de l’éventail des applications commerciales en matière de demandes de paiement de frais médicaux, il peut exister de légères différences dans la prise en charge des demandes uniques comme celles émanant des établissements de santé, des professionnels, des chiropracteurs, des dentistes, etc.

EDI Retail Pharmacy Claim Transaction (NCPDP Norme de télécommunication version 5.1)

Norme utilisée pour transmettre des demandes de paiement de frais de pharmacie à des établissements payeurs émanant de professionnels de la santé distribuant des médicaments, directement ou via des intermédiaires, et des centres de gestion. Ils peuvent également servir à transmettre des demandes de paiement de frais médicaux et des informations de facturation entre des établissements payeurs possédant plusieurs missions en matière de règlement si une coordination des prestations est nécessaire ou entre des établissements payeurs et des agences règlementaires afin d’assurer le suivi de la prestation, de la facturation et/ou du paiement de soins médicaux dans un segment de la santé/de l’assurance.

Ensemble de transactions EDI Health Care Claim Payment/Advice (835)

Il peut être utilisé pour effectuer un paiement, transmettre un Relevé de prestations (EOB) bordereau de versement, ou effectuer un paiement et transmettre un relevé de prestations uniquement entre une assurance et un professionnel de santé, directement ou via une institution financière.

Ensemble EDI Benefit Enrollment and Maintenance (834)

Il peut être utilisé par les employeurs, les syndicats, les agences gouvernementales, les associations ou les assurances dans le cadre de l’adhésion à cet établissement payeur. Un établissement payeur est un organisme de santé qui règle des soins, gère une assurance, des soins ou des produits. Parmi les établissements payeurs, on trouve des compagnies d’assurance, des établissements de santé (HMO), des organismes prestataires de services à tarifs préférentiels (PPO), des agences gouvernementales (Medicaid, Medicare etc.) ou tout organisme qui peut être sous contrat avec l’un des établissements précédents.

EDI Payroll Deducted and other group Premium Payment for Insurance Products (820)

Ensemble de transactions pouvant être utilisé pour verser une prime au regard de produits d’assurance. Il peut être utilisé par une institution financière pour effectuer un versement à un bénéficiaire.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Inquiry (270)

Il permet de transmettre des demandes concernant les prestations de santé et l’éligibilité d’un souscripteur ou d’une personne à charge.

EDI Health Care Eligibility/Benefit Response (271)

Il permet de répondre à une demande concernant les prestations de santé et l’éligibilité d’un souscripteur ou d’une personne à charge.

EDI Health Care Claim Status Request (276)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé par un professionnel de santé, le bénéficiaire de soins de santé ou de produits médicaux ou tout agent autorisé à demander le statut d’une demande de paiement de frais médicaux.

EDI Health Care Claim Status Notification (277)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé par un établissement payeur de soins de santé ou tout agent autorisé afin de notifier à un professionnel de santé, au bénéficiaire de soins ou à tout agent autorisé le statut d’une demande de paiement de frais médicaux ou à transmettre et demander des informations complémentaires au professionnel de santé à ce sujet. Cet ensemble de transactions n’a pas pour but de remplacer l’ensemble de transactions Health Care Claim Payment/Advice (835) et n’est donc pas utilisé pour enregistrer les paiements. La notification est faite au niveau du résumé ou du service. La notification peut être demandée ou non.

EDI Health Care Service Review Information (278)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour transmettre des informations concernant des soins de santé, par exemple le souscripteur, le patient, des données démographiques, un diagnostic ou un traitement dans le cadre d’une demande d’analyse, de certification, de notification ou de communication des conclusions d’une étude des soins de santé.

Ensemble de transactions EDI Functional Acknowledgement (997)

Cet ensemble de transactions peut être utilisé pour définir les structures de contrôle d’un ensemble d’accusés de réception visant à indiquer les conclusions de l’analyse syntaxique des documents chiffrés électroniquement. Bien que cela ne soit pas spécifiquement évoqué dans la législation HIPAA ou la « Final Rule », il est nécessaire au traitement de l’ensemble de transactions X12. Les documents chiffrés sont les ensembles de transactions qui sont regroupés au sein de groupes fonctionnels utilisés pour définir des transactions en vue de l’échange de données commerciales. Cette norme ne s’applique pas à la signification sémantique des informations chiffrées dans les ensembles de transactions.

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